近日，由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)(下稱“中保協(xié)”)與中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)共同制定并完成的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)操作細(xì)則》已通過專家評(píng)審，正式向行業(yè)下發(fā)。中保協(xié)表示，該《操作細(xì)則》對(duì)新傷殘標(biāo)準(zhǔn)的281個(gè)傷殘條目逐一進(jìn)行解析，詳述了其醫(yī)學(xué)概念、診斷檢查方法、理賠、法醫(yī)鑒定注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并在日常傷殘?jiān)u定工作中合理應(yīng)用。
據(jù)了解，今年6月，中保協(xié)聯(lián)合中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)共同發(fā)布了《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(下稱“新標(biāo)準(zhǔn)”)，該標(biāo)準(zhǔn)從2014年1月1日起實(shí)施，將成為商業(yè)保險(xiǎn)意外險(xiǎn)領(lǐng)域殘疾給付新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
有保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士告訴經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者，針對(duì)行業(yè)新標(biāo)以及有關(guān)監(jiān)管部門的要求，各險(xiǎn)企均作出相應(yīng)調(diào)整。“新的傷殘標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是擴(kuò)大了保險(xiǎn)公司的承保責(zé)任，而且上升的幅度對(duì)于價(jià)格的影響還不小，因此很多公司將要漲價(jià)?！?
保障范圍擴(kuò)容
“一直以來，壽險(xiǎn)業(yè)在意外險(xiǎn)領(lǐng)域殘疾給付的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)中國(guó)人民銀行于1998年發(fā)布的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》(下稱‘原標(biāo)準(zhǔn)’)。但伴隨保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，工傷及交通事故傷殘等級(jí)的更加細(xì)化，原標(biāo)準(zhǔn)顯然已不能適應(yīng)行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的現(xiàn)實(shí)需求?！闭劦叫聵?biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，太平人壽山東分公司運(yùn)營(yíng)服務(wù)部理賠室主任岳書鋒接受導(dǎo)報(bào)采訪時(shí)如是說。
據(jù)了解，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)人身保險(xiǎn)殘疾覆蓋門類、條目和等級(jí)進(jìn)行了“擴(kuò)容”。
在覆蓋范圍方面，新標(biāo)準(zhǔn)改變了原標(biāo)準(zhǔn)以肢體殘疾、關(guān)節(jié)功能喪失為主的情況，增加了神經(jīng)精神和燒傷殘疾，擴(kuò)大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍，覆蓋了包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳、發(fā)聲和言語(yǔ)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)、皮膚等結(jié)構(gòu)和功能等八大門類。新增了對(duì)心臟、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹臟器和腸結(jié)構(gòu)損傷的20余種殘疾狀態(tài)條目；由于意外事故而造成的燒傷等皮膚殘疾也納入了新標(biāo)準(zhǔn)的保障范圍。
此外，在殘疾等級(jí)設(shè)置方面，原標(biāo)準(zhǔn)為7個(gè)傷殘等級(jí)34項(xiàng)，而新標(biāo)準(zhǔn)則擴(kuò)展增加至10個(gè)傷殘等級(jí)共281項(xiàng)傷殘條目。特別是新增加的原標(biāo)準(zhǔn)未包括的8至10級(jí)的輕度傷殘保障有100余項(xiàng)，將大幅增加對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的殘疾保障程度。
中保協(xié)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，相比原標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)以世界衛(wèi)生組織《國(guó)際功能、殘疾和健康分類標(biāo)準(zhǔn)》即ICF為基礎(chǔ)，大幅擴(kuò)展了對(duì)意外傷害保險(xiǎn)的保障范圍，在傷殘分類、殘情條目和保障范圍覆蓋上處于世界同業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的先進(jìn)水平。
事實(shí)上，我國(guó)現(xiàn)行殘疾標(biāo)準(zhǔn)有多個(gè)層次和種類。以道路交通事故為例，對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)與公安部發(fā)布《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》(下稱“道標(biāo)”)產(chǎn)生沖突的可能，中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)科研部主任寧錦表示有這個(gè)可能。
寧錦表示，“在道路交通事故傷殘鑒定中，還應(yīng)該使用道標(biāo)，新制定的傷殘標(biāo)準(zhǔn)主要用于商業(yè)險(xiǎn)的意外，但可能這兩項(xiàng)有交叉。所以，在新標(biāo)準(zhǔn)的制定中，充分考慮了道標(biāo)的內(nèi)容和保險(xiǎn)人身傷殘的賠付條款，在條款上也做了一些調(diào)整?！?
險(xiǎn)企出招應(yīng)對(duì)
根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)的要求，保監(jiān)會(huì)早前向中保協(xié)及各險(xiǎn)企下發(fā)了《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》?！锻ㄖ芬?，保險(xiǎn)公司對(duì)需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對(duì)于已經(jīng)生效的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進(jìn)行。此外，《通知》明確，保險(xiǎn)公司應(yīng)在每年3月15日前向保監(jiān)會(huì)提交短期意外險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)回顧報(bào)告。
針對(duì)上述要求，各保險(xiǎn)公司都做了相應(yīng)調(diào)整。農(nóng)銀人壽保險(xiǎn)股份有限公司(下稱“農(nóng)銀人壽”)在給導(dǎo)報(bào)記者的采訪回復(fù)函中就表示，“公司第一時(shí)間成立了項(xiàng)目工作組，涉及產(chǎn)品、客服、核保理賠、IT等多個(gè)部門。目前，產(chǎn)品方面已經(jīng)全部更新了殘疾標(biāo)準(zhǔn)，12月前將全部完成新產(chǎn)品報(bào)備，保證明年起新殘疾定義產(chǎn)品銷售?！?
對(duì)于新舊標(biāo)準(zhǔn)的賠付差異，農(nóng)銀人壽總公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“原標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的賠償給付條件基本上都是器官和肢體的缺失、功能喪失、顯著缺損、顯著功能障礙等，受害人廣泛認(rèn)為過于苛刻，一般損傷不能達(dá)到。且條目太少，列舉之外的損傷不能得到類比賠償?！?
此外，舊標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)上廣泛使用和認(rèn)可的道標(biāo)以及《工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)》等存在較大差異，不同的賠償標(biāo)準(zhǔn)之間不易認(rèn)可。工傷事故、交通事故、人身侵權(quán)事故中的受害人根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定后獲得賠償。與此同時(shí)，意外險(xiǎn)人身保險(xiǎn)申請(qǐng)傷殘，而根據(jù)舊標(biāo)準(zhǔn)不能獲賠或者不能獲得同等級(jí)賠償?shù)睦碣r糾紛眾多，舊標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)公正性受到社會(huì)普遍質(zhì)疑。
岳書鋒也表示，“原標(biāo)準(zhǔn)中，殘疾項(xiàng)目劃分較寬泛、給付范圍不足、部分條目操作性欠佳，容易引發(fā)理賠糾紛和訴訟?！彼J(rèn)為，新標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化將使理賠工作更加人性化，客戶需要依據(jù)不同的傷情等級(jí)提供相應(yīng)的理賠資料，涉及功能損失等的傷殘等級(jí)需要進(jìn)行傷殘鑒定。
接受導(dǎo)報(bào)記者采訪的保險(xiǎn)界人士普遍認(rèn)為，新殘標(biāo)實(shí)施后，理賠案件量會(huì)成倍增長(zhǎng)，工作量會(huì)大大增加，理賠工作會(huì)因殘疾程度的確認(rèn)而更加復(fù)雜。
而對(duì)于民眾普遍關(guān)心的意外險(xiǎn)價(jià)格會(huì)否隨著條目的擴(kuò)容而漲價(jià)，有業(yè)內(nèi)人士表示，新的傷殘標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是擴(kuò)大了保險(xiǎn)公司的承保責(zé)任，且上升幅度對(duì)價(jià)格的影響還不小，因此有不少公司將要漲價(jià)。對(duì)此，農(nóng)銀人壽回復(fù)函稱，“目前，我公司對(duì)于老客戶采用了免費(fèi)升級(jí)的方案，以回饋客戶對(duì)我們長(zhǎng)期的支持。而對(duì)于新客戶，也采用暫不漲價(jià)的策略，但不承諾今后不作調(diào)整?！?
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